Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки (мотиватора) отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни.

Обзор литературы по проблемам мотивирования к лечению (мотивационная терапия) пациентов с алкогольной зависимостью

Л. Эпов

Под «мотивом» понимается мотив как предмет удовлетворения потребности (Леонтьев А.Н., 1992). Мотив (там же) дан человеку изначально готовым, его невозможно сформировать, но он может актуализироваться и запускать процесс «мотивации» в результате внешних (психогенных) и внутренних (психическая болезнь) процессов.

Под мотивацией мы понимаем средство или механизм реализации имеющихся мотивов. Иначе можно сказать, что «мотивация» - это динамический процесс развития и формирования мотива (Ильин Е.П., 2000, С. 67 - 69). Первичная мотивация проявляется в форме потребности, влечения (Леонтьев А.Н., 1992). Применительно к алкогольной зависимости этот термин («первичная патологическая мотивация употребления алкоголя») является частью понятия «первичное патологическое влечение к алкоголю».

Следует уточнить такие понятия как мотивация употребления алкоголя и мотивация отказа от алкоголя. Мотивация употребления алкоголя может быть психологической (психологически выводимой из ситуации и понятной по Jaspers K.) и патологической (Ильин И.П., 2000). В нашем исследовании изучалась именно патологическая мотивация употребления алкоголя, которая, по нашему предположению, является частью синдрома патологического влечения к алкоголю, особенно частью его идеаторного и поведенческого компонентов. Мотивация отказа от алкоголя не связана с синдромом патологического влечения к алкоголю, а отражает, скорее всего, отношение личности к своей болезни (в нашем случае к алкоголизму).

Есть психологические и психопатологические факторы (аффективные расстройства, расстройства личности), которые участвуют в конкретном мотивационном процессе и обуславливают принятие человеком решения. Эти факторы называются «мотиваторами» и являются аргументами принятого решения. При действии подобных «мотиваторов» (плохое настроение, ссора с близким родственником) врождённый мотив изменения сознания с помощью алкоголя актуализируется, развивается поисковая деятельность, этот мотив опредмечивается в «алкогольном напитке» и сама мотивация становится вторичной, то есть определяется конкретным мотивом – алкоголем (Леонтьев А.Н., 1992). В клинико-психопатологическом аспекте здесь можно говорить о развитии вторичного патологического влечения к алкоголю.

Психологические мотиваторы («мотивировки» по Личко А.Е., 1991) выделяются в следующие группы (Ильин Е.П., 2000, С. 85 – 87): нравственный контроль (наличие нравственных принципов), предпочтения (интересы, склонности), внешняя ситуация, собственные возможности (знания, умения, качества), собственное состояние в данный момент, условия достижения цели (затраты усилий и времени), последствия своего действия, поступка.

Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки (мотиватора) отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни (Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1982; Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., 1986; Валентик Ю.В., Курышев В.Н., 1992).

Уточним сразу, что речь идет об усилении уже имеющегося мотива отказа от алкоголя. Тогда средством мотивационной психотерапии будет воздействие на мотиваторы. В отдельные моменты сама психотерапия будет исполнять роль мотиватора.

Уровень эффективности мотивационной психотерапии можно оценить по наличию резистентного поведения со стороны пациента. Керими Н.Б. и др. (1996) различают четыре категории резистентного поведения пациента: Спор (вызов, недоверие, враждебность). Прерывание (переговаривание, обрывание разговора). Отрицание (обвинение, несогласие, оправдание, декларация отсутствия опасности, преуменьшение, пессимизм, нежелание меняться). Игнорирование (невнимание, неправильные ответы, отсутствие ответа, переход на другие темы).

Основой современной мотивационной терапии служит модель «поэтапных изменений», которая была разработана как общая теория поведенческих изменений в психотерапии пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в начале 80-х годов DiClemente C.C., Prochaska J.O. Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. Эта модель согласуется с теорией Ильина И.П. (2001), что психотерапевт не может создавать мотив, но имеет все возможности для влияния на процесс формирования мотива извне.

Основой мотивационной терапии является мотивационная беседа, структура которой разработана Miller W.R., Gribskov C.J., Mortell R.L. (1992). Авторами указывается, что эта беседа может использоваться в сочетании с любым терапевтическим подходом. Проведение мотивирующих бесед в узком смысле не является лечением, но повышает готовность к медикаментозной терапии и психотерапии. Мотивирующие беседы разработаны специально для того, чтобы помочь пациентам, принять положительное решение об участии в терапии (Бринк Ван ден В., 1999). Мотивирующие беседы (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980) базируются на безоговорочном принятии и конструктивной самоконфронтации. Безоговорочное принятие – это позитивное отношение к пациенту, предоставление вселяющей надежду поддержки, признание и уважение его выбора.

Конструктивная самоконфронтация, базируется на директивности в начальных фазах беседы. Директивность здесь заключается в том, что терапевт сам выборочно задает вопросы, делает обзор и резюмирует, направляя пациента или предоставляя ему информацию, выделяет в первую очередь те моменты из беседы, которые являются самомотивирующими для изменения установок в отношении потребления алкоголя. Главные требования к конструктивной самоконфронтации – задавать открытые вопросы, слушать, размышлять и систематизировать, давая краткую характеристику (Miller W.R., Rollnick S., 1991).

Аусти Л. (2002) различает в мотивационной работе с зависимыми пациентами четыре варианта взаимодействия между пациентом и врачом: конфронтационный, директивный, недирективный и истинно мотивационный. Проводя различия между этими техниками, исследовательница считает, что эффективнее работает истинно мотивационное взаимодействие и описывает его следующими характеристиками: понимание через рефлексивное слушание, выражение принятия и утвердительных высказываний, выяснение и избирательное подкрепление самостоятельных мотивационных утверждений пациента, подтверждение свободы выбора и самостоятельности пациента. Анализируя мотивационный потенциал конфронтационного, директивного и недирективного подходов, она находит в каждом из них демотивирующие характеристики. Эти характеристики приведены автором в следующем списке: Терапевт вступает в спор с пациентом о наличии проблемы. Предлагается директивный совет или решение без согласия пациента. Отсутствие попытки со стороны терапевта стимулировать пациента, чтобы он сделал свой выбор самостоятельно. Терапевт выступает с позиции авторитета, оставляя пациента в пассивной роли. Врач говорит большую часть времени. Используется диагностический ярлык. Используется принудительный или карательный стиль поведения.

По мнению Miller W.R., Sovereign R.G. (1989) изменения мотивации не линейны, а цикличны. Они выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений, стадия размышления, стадия принятия решений, стадия действий, стадия поддержки и стадия рецидива. Стадия предварительных размышлений характеризуется злоупотреблением алкоголя без осознавания, возникающих в связи с этим злоупотреблением проблем. Во время стадии размышлений принимается твердое решение об изменении алкогольного поведения и происходит оценка всевозможных планов таких изменений. Когда человек вовлекается в определенные формы активности (лечение, психотерапия, отказ от употребления алкоголя, уменьшение потребления алкоголя и т. д.), то речь идет о стадии действий. Стадия поддержки считается наиболее важной, так как здесь пациент нуждается не только в поддержке со стороны обслуживающего персонала, но и со стороны значимых лиц ( Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980; Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Исследователи (там же) считают, что обычно пациент совершает несколько циклов, прежде чем утвердится на стадии поддержки.

Этот вывод, тем не менее, не согласуется с исследованиями Юрченко Л.Н. (1999), в которых было обнаружено, при наличии опыта предшествующего лечения пациенты достоверно чаще обнаруживались в группе неудачного лечения. При этом был определен фактор зависимости эффективности предшествующего лечения, который проявился в том, что «при неудачном опыте предшествующего лечения (ремиссия менее 1 года)» пациенты достоверно чаще попадали в группу неудачного лечения. С другой стороны фактор «удачный опыт лечения не показал никакой достоверной корреляции. Такие противоречивые сведения и мнения подчеркивают важность дальнейшего изучения взаимосвязи предшествующего лечения с частотой срывов.

DiClemente C.C., Prochaska J.O. (1982) разработали FRAMES-модель, структурирующую любое взаимодействие с зависимым пациентом. Её основные принципы следующие: Обратная связь. Полное и объективное информирование о всех последствиях употребления алкоголя. Акцент на личной ответственности. Разрушение игры в «Алкоголика». Алкоголизм у пациента, а не у терапевта. Предложение советов. Выполняется обязательно с предоставлением выбора. Предложение свободы выбора возможностей в организации целей и методов осуществления изменений. Эмпатия, то есть принятие пациента со всеми достоинствами и недостатками. Способствование эффективной самореализации.

Miller W.R., Rollnick S. (1996) разработали одиночную консультацию для находящихся в стационаре пациентов с алкогольной зависимостью, которые были выявлены специалистами общего профиля, где было показано, что краткое мотивационное собеседование более эффективно, чем тренинг навыков. «Короткий совет» (пять минут) как техника мотивационного консультирования у больных алкоголизмом была изучена Лукомской М.И. (1997). Оказалось, что более адекватным этот метод был у лиц с невысоким интеллектуальным уровнем и у пациентов с выраженными чертами стеничности. У лиц с чертами сенситивности, мнительности, ипохондричности, которые не раз пытались сократить употребление спиртного и для предотвращения тяги к выпивке ищут врачебного совета, более целесообразным было применения метода «Консультации», которая отличалась от «Короткого совета» лишь тем, что длилась дольше по времени (20 минут).

Юрченко Л. Н. (1999) обнаружила, что пациенты, поступившие из стационара, статистически достоверно чаще обнаруживаются в группе, давших рецидив в течение первого года. Эти результаты исследователь объясняет вынужденным характером мотивации пациентов, проходивших лечение в стационаре.

Валентиком Ю.В., Курнышевом В.Н., Осиповой Н.Р. (1993) было показано, что у пациентов с внешними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей преобладали непродолжительные ремиссии (до шести мес.). В то же время у половины больных с промежуточными и у основной части больных с внутренними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей терапевтическая ремиссия длилась год и более.

Юрченко Л. Ю. (1999), анализируя зависимость эффективности терапии от мотивации к лечению, обнаружила статистически достоверное различие только при одном типе мотивации: «желание изменить образ жизни». Остальные типы мотивации лечения - семейные проблемы, здоровье, работа, административное воздействие - не оказали влияние на эффективность терапии. Эти данные подчеркивают важность мотивационной составляющей в психотерапии пациентов алкогольного профиля.

Под мотивационной психотерапией при алкоголизме мы понимаем любое как по качеству психотерапевтических техник, так и по длительности взаимодействие между врачом и пациентом, в результате которого происходит уменьшение мотивации потребления алкоголя.

Как вариант мотивационной терапии многие исследователи рассматривают противорецидивную подготовку (Wanigrate S., Wallace W., Pullin J., Keaney F., Farmer R., 1990; Dimeff M.A., Marlatt, 1995; Casselman J., 1996).

Marlatt G.A., Gordon J.R. (1995) предложили противорецидивный тренинг для пациентов с алкогольной зависимостью, который состоит из трех стадий. Противорецидивный тренинг включает в себя оценку, анализ и позитивную переработку ситуаций, пребывание в которых усиливает ПВА, с целью нейтрализации ситуации.

Важными противорецидивными факторами в мотивационной терапии пациентов с алкогольной зависимостью считаются ежедневный самоотчет; участие в консультации с наркологом в плановом порядке и по необходимости; продолжение выполнения домашних заданий после выписки из стационара (Wikler A., 1973) .

Azrin N.H., Sisson R.W., Meyers R.W., Godley M. (1982) разработали мотивационную психотерапию с акцентом на предотвращении рецидива заболевания после выписки из стационара. Она базируется на «функциональном анализе», главная цель которого повышение уровня знаний о негативных последствиях употребления алкоголя (Hunt G.M., Azrin N.H., 1973). Повышение пациентом осведомленности о своей болезни достигается за счет структурированных и подробных вопросов о ситуациях, проблемах, при которых усиливается патологическое влечение к алкоголю (Smith J.E., Meyers R.J., 1995).

В принципе при любом психотерапевтическом воздействии врач, так или иначе, работает с мотивационной системой личности пациента. Специфичность собственно мотивационной психотерапии определяется феноменом анозогнозии, которая является обязательным проявлением зависимости от психоактивных веществ. В клинико-психопатологическом смысле объектом мотивационной психотерапии пациентов с зависимостью от алкоголя является именно анозогнозия как компонент патологического влечения к алкоголю (Вассерман Л.И. и др., 1993).

Мотивационное взаимодействие не ограничено во времени и соответственно может условно подразделяться на следующие этапы: этап формирования мотивации к первой встрече с терапевтом, этап поддержания мотивации к участию в следующих психотерапевтических встречах и, наконец, формирование мотивации к освобождению от зависимости от терапевта (Marlatt G.A., 1985). В этом длиннике опосредованно формируется мотивация на различный по времени отказ от алкоголя, на поддержание трезвеннического образа жизни, то есть мотивация к стремлению получения новых навыков социального функционирования и навыков длительного приема поддерживающей медикаментозной терапии, и, наконец, мотивация к своевременному обращению к терапевту в случае срыва (предрецидивная и пострецидивная подготовка) (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980).

Индивидуальность мотивационной психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью определяется также вариантами динамики мотивации потребления алкоголя. Можно выделить приступообразный тип мотивации, когда пациент будет нуждаться в постоянном или периодическом участии внешней среды в виде индивидуальной терапии, групповой терапии, участию в реабилитационных программах.

Внезапное беспричинное исчезновение мотивации употребления алкоголя описано как самовыздоровление (Forschungsprojekt Selbstheiler, 1989, 1990), спонтанная ремиссия (“Spontanremission”, Stall R., Biernacki R., 1996), самовзросление через болезнь (“Herauswachsen aus der Sucht”, Weber G., Schneider W., 1992),”auto remission” (Klingemann H., 1990), “natural recovery” (Biernacki R., 1986). При такой динамике мотивации больной не нуждается в постоянном наблюдении, возможны лишь эпизодические встречи с врачом для индивидуальной работы или с группой других пациентов (Weber G., Schneider Wolfg., 1992).

Возможна стабилизация мотивации употребления алкоголя на постоянном уровне (стационарное течение болезни по Чирко В.В., 2002). Такая мотивация, по мнению исследователей, является самой резистентной к большинству видов мотивационной терапии (Schloemer H., 1986). Отдельные исследователи призывают ограничиться информационной беседой о вреде употребления алкоголя (Biernacki R., 1986).

Согласно данным литературы, чаще всего становятся зависимыми от алкоголя личности с измененной мотивационной системой. Эти изменения характеризуются особым личностным изменением. Здесь речь идет об особом неспецифическом поражении глубинных структур мотивационной системы, а именно о нарушении функционирования глубинных, личностных мотивов. Это расстройство можно условно обозначить «исходным недостатком мотивационной системы в преморбиде больного алкоголизмом». В дальнейшем в процессе развития зависимости от алкоголя происходит структурная и содержательная перестройка мотивационной системы. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя становится потребностью и встраивается в глубинный уровень мотивационной системы. Можно говорить о своеобразном процессуальном развитии исходного личностного изменения. Особенностью влияния алкоголя на мотивационную систему является то, что, постепенно поглощая все предшествующие глубинно – личностные мотивы, он разрастается и становится главным, доминирующим мотивом. Поэтому увеличивается и опустошение личности. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя меняет и конкретно – ситуативные мотивы, так что все их содержание становится связанным с алкогольной тематикой. Мотив употребления алкоголя становится патологическим.

В литературе мало информации об особенностях мотивации к отказу от алкоголя у пациентов с различными особенностями личности. Учитывая тот факт, что мотивационная система является одной из характеристик личности (Леонтьев А.Н., 1982, 1983; Братусь Б.С., 1984; Завьялов В.Ю., 1993; Ильин Е.П., 1995, 1998, 2000), то можно предположить, что личности с различными особенностями характера будут отличаться друг от друга по таким факторам как мотивация к отказу от алкоголя и её динамика в процессе комплексной терапии, чувствительность пациентов к разным типам психотерапии и эффективность комплексной терапии. Для проведения адекватной и эффективной мотивационной психотерапии важно изучить эти факторы и применить их на практике в каждом конкретном клиническом случае.